| ■□■ 会員情報 ■□■ |
| ●会員種別★ |
正会員 準会員 |
| ●年会費口数★ |
正会員一口４．８万円、準会員一口２万円
口（一口以上でお願いいたします） |
| ●お名前★ |
（例）ＣＧ 太郎 |
| ●フリガナ★ |
（例）シージー タロウ |
| ●勤務先（団体）名★ |
（例）□□株式会社 |
| ●勤務先部署・役職★ |
（例）取締役 兼 常務執行役員 総務人事本部長 |
| ●e-mail送付先★ |
自宅 勤務先 自宅及び勤務先 |
| ●郵便物送付先★ |
自宅 勤務先 |
| ●以下の個人情報は、事務局からの連絡・発送等に必要となりますので、ご記入をお願いいたします。 |
| 【勤務先情報】 |
| ●勤務先所在地 |
郵便番号
（例）123-4567
住所
（例）東京都○○区○○○○１−１−１ |
| ●電話番号 |
（例）03-1111-1111 |
| ●ＦＡＸ番号 |
（例）03-1111-1112 |
| ●Ｅメール |
※半角英数で正確に記載願います。（例）mail@cg-net.jp |
●連絡担当者情報
（連絡担当者がいる場合） |
部署／氏名
（例）秘書室／ＣＧ 花子
Ｅメール
※半角英数で正確に記載願います。（例）mail@cg-net.jp
※連絡担当者の方が複数名の場合は、備考欄にご入力下さい |
| ●社外取締役就任企業 |
|
| ●社外監査役就任企業 |
|
| 【ご自宅情報】 |
| ●ご自宅所在地 |
郵便番号
（例）123-4567
住所
（例）東京都○○区○○○○２−２−２ |
| ●電話番号 |
（例）03-2222-2222 |
| ●ＦＡＸ番号 |
（例）03-2222-2223 |
| ●Ｅメール |
※半角英数で正確に記載願います。（例）mail@cg-net.jp |
| 【その他】 |
| ●生年月日 |
（例）1950/1/1 |
| ●当会をお知りになった方法 |
新聞・雑誌（備考欄にご記入ください）
ホームページ
知人（備考欄にご記入ください）
書籍 『<社外取締役>のすべて』、『独立社外取締役』等
ダイレクトメール等、当ネットワークからのご案内
その他（備考欄にご記入ください）
（上から一つを選択してください） |
| ●独立役員候補者DB登録希望 |
希望する 希望しない （どちらかを選択してください） |
| ■□■ お支払方法 ■□■ |
| １．お支払の選択※ |
口座振替 （口振振替の詳細はここをクリック）
銀行振込
（※どちらかにチェック） |
| ２．領収書 |
必要 不要 （どちらかにチェック：省力化にご協力ください） |
| ３．請求書／領収書宛名 |
（例）□□株式会社 御中 |
| 〔請求書について〕 |
※口座振替の方へは「引き落としのご案内を事前に送付します。
※銀行振込の方へは「請求書」を送付します。 |
| |
●備考
（事務局への連絡事項等があればお書き下さい） |
|
●受付確認メール送付先【必須事項】
（本フォームからお申し込みいただいた内容の確認と参加費のお振込みに関してのご連絡をいたします）
※半角英数で正確に記載願います。 |