| ■□■ 会員情報 ■□■ |
| ●賛助会員種別★ |
年会費 一口１０万円 口
※上場会社には3口以上をお願いしております。
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| ●団体・法人名★ |
（例）□□株式会社 |
| ●本部・本社所在地★ |
郵便番号
（例）123-4567
住所
（例）東京都○○区○○○○１－１－１ |
| 【団体・法人申込責任者情報①】 |
| ●氏名★ |
（例）ＣＧ 太郎 |
| ●フリガナ★ |
（例）シージー タロウ |
| ●肩書き★ |
（例）代表取締役社長 |
| ●Ｅメール |
【会員向け名簿には非掲載】
※半角英数で正確に記載願います。（例）mail@cg-net.jp |
| 【連絡担当者情報②】 |
| ●氏名★ |
（例）ＣＧ 次郎 |
| ●フリガナ★ |
（例）シージー ジロウ |
| ●肩書き（部署・役職）★ |
（例）常務執行役員 総務部長 |
| ●電話番号★ |
（例）03-1111-1111 |
| ●ＦＡＸ番号 |
（例）03-2222-2222 |
| ●Ｅメール★ |
※半角英数で正確に記載願います。（例）mail@cg-net.jp |
| ●上記以外の連絡者③ |
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| ■□■ お支払方法 ■□■ |
| ●お支払方法について（入会金・年会費・会合参加費） |
| ○領収書 |
必要 不要 （どちらかにチェック：省力化にご協力ください） |
| ●請求書／領収書宛名 |
（例）□□株式会社 御中 |
| 〔請求書について〕 |
※請求書はＰＤＦにて送付致します。 |
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| ●当会をお知りになった方法 |
新聞・雑誌（下段にご記入ください）
ホームページ
知人（下段にご記入ください）
書籍 『<社外取締役>のすべて』、『独立社外取締役』等（下段にご記入ください）
ダイレクトメール等、当ネットワークからのご案内
その他（備考欄にご記入ください）
（上から一つを選択してください） |
●備考
（事務局への連絡事項等があればお書き下さい。入会後すぐにご参加希望のイベントがあればご記入ください。） |
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【ご注意】
①団体・法人申込責任者とは、団体・法人の代表者、もしくは部署単位で入会される場合はその責任者となります。
②「ＣＧネット」の開催する会合の案内をe-mailでお送りする連絡者は何名でもご登録いただけます。部署・役職、e-mailをご入力下さい。
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●入会申込受付メール送付先【必須事項】★
（本フォームからお申し込みいただいた内容の確認とお支払方法に関してのご連絡をいたします）
※半角英数で正確に記載願います。 |